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兹因本人符合教育部规定之减免学杂费资格,拟向校方申请本学期之学杂费减免,本人愿遵守教育部规定:「凡已申请本项就学补助(优待)者,不得再重复申领政府提供之补助费、减免学杂费及其它与减免学杂费性质相当之给付」,(例如子女教育补助费、九二一急难救助金等)。并声明本人或其它关系人,未以本人在本校就读之名义申领各项补助款,若所言不实,愿立即缴回所领之一切款项,并愿负伪造文书等相关法律责任。特立此书。
此致
***科技大学
申请人(学生)签章 : 身份证字号:
就读科系: 科(系) 组
班级: 年 班 学号:
申请之减免种类:如申请书
申请人之父亲职业: 服务机关(全衔):
母亲职业: 服务机关(全衔):
※申请人之家长职业为公务人员者请务必填写所服务之机关 年 月 日
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